Skaparen bär

Att det finns ett samband mellan tro och hälsa är ingen nyhet, jag tycker mig se det hos mina patienter rätt ofta. Nu får sambandet vetenskaplig tyngd i och med en avhandling som Dagen skriver om. Prästen Cecilia Melder säger att man måste hitta en tro som bär. Dalai Lama ger ingen långsiktig hälsoeffekt. Det kanske kommer som en överraskning för några som bara hört att han skriver böcker om harmoni och lycka. Människor jag mötte söder om Bajkalsjön tyckte inte att tibetanbuddismen var positiv för måendet.

Allt Gott!

Större tal än på Lotto

För att vinna i lotto räcker det inte med ett rätt nummer, det krävs en hel rad. Chansen ökar om man är flera som spelar ofta. På samma sätt är det om mutationer ska orsaka resistens mot antibiotika. Det krävs kanske flera osannolika mutationer för att mikroben ska få någon fördel, men det vägs till viss del upp av en stor population med hög reproduktionstakt. Detta är malariaforskare plågsamt medvetna om när de utformar riktlinjer för behandling av malaria. Därför introducerar man kombinationspreparat med två olika sorters antibiotika så att en parasit måste mutera resistens mot två sorters antibiotika samtidigt för att överleva. Man minskar därmed risken exponentiellt. Det är samma sak som att göra vinnarraden i lotto dubbelt så lång.

Klorokin har visat sig klara sig längre än andra läkemedel innan resistens uppstår. Michael J. Behe drar slutsatsen att det krävs två stycken oberoende mutationer samtidigt, medan det för andra läkemedel ofta räcker med en mutation. Klorokin är därför som ett kombinationspreparat i sig självt. Man har genom genetiska studier sett att klorokinresistens uppstått från scratch högst tio gånger, kanske bara två gånger. Om man tar antalet parasiter i en människa som är svårt sjuk i malaria, gånger antalet personer som får malaria årligen, gånger antalet år sedan klorokin introducerades, så kan man uppskatta sannolikheten för att en enskild parasit ska bli resistent mot klorokin till ungefär en på hundra triljoner (10^-20).

Här passar det att stanna upp och reflektera över stora tal. I USA talar man om billions hit och dit och de menar då vad vi kallar miljarder. En biljon i sverige är tusen miljarder, och en triljon är miljoner biljoner. I USA är "a trillion" bara "a thousand billions". Det europeiska sättet är mer logiskt eftersom orden kan härledas till storleken på följande sätt: bi i biljon betyder två och syftar på att en biljon har dubbelt så många nollor som en miljon. Tri i triljon syftar på att en triljon har tre gånger så många nollor som en miljon. På så sätt kan man snabbt räkna ut hur många många nollor septiljon har, ja sju gånger så många som en miljon förstås, 7*6=42. I USA har en septillion (7+1)*3=24 nollor. En europeisk triljon motsvaras av en amerikansk quintillion. Bli därför inte så imponerade när amerikaner pratar om trillion, det betyder bara tusen miljarder. En svensk triljon däremot är miljarders miljarder!

Hur som helst så är en chans på hundra triljoner väldigt liten. Trots att det bara handlar om två specifika mutationer samtidigt så krävs det i storleksordningen miljarder parasiter i miljarder människor innan det har en sportslig chans att inträffa. Det var ändå ingen avancerad mekanism, det handlade om att sabotera en pump i matsmältningen. Tänk om motsvarande mutation skulle ske hos vår art människan som är en bråkdel så många och har en reproduktionscykel på minst 15 år. Att det skulle hänt någon gång under hela vår historia vore väl lika sannolikt som att vinna på lotto med en enda lott.

Allt Gott!

Bränn broarna!

Celler fungerar som små robotar, genom sofistikerade automatiska mekanismer. Lite sand i maskineriet eller en välplacerad rörtång räcker för att sabotera en automatisk process, förklarar Michael J. Behe. En malariainfektion kan liknas vid en robotarmé som anfaller en automatiserad stad. Om robotarmén alltid tar vägen över en viss bro räcker det att bränna den bron för att avstyra anfallet. Om robotarna har nyckeln till en viss dörr räcker det att ändra lite på låset så kommer dom inte in. Det är på liknande sätt som vissa blodsjukdomar skyddar mot malaria. Ändå är det ovanligt att sådana mutationer uppstår. Forskare har kommit fram till att mutationen som orsakar sickelcellanemi bara har hänt några få gånger i historien, kanske bara en gång! Det var en skadlig mutation som snart skulle försvunnit ur människosläktet om det inte vore för dess nyttiga bieffekt, skyddet mot malaria. I desperata tider när armén hotar staden är det bättre att bränna bron än att duka under. Det var ingen mutation som ökade komplexiteten i maskineriet och den ändrade inte ens immunförsvaret som har till uppgift att skydda mot angrepp. Sådana händelser karaktäriserar ett skyttegravskrig, inte en kapprustning.

Allt Gott!

Ana gränsen

En svårighet för Michael J. Behe som kritiserar evolutionsteorin är att folk tror att han avfärdar den helt och hållet. Så är det inte. Slumpmässiga mutationer kan gott förklara några egenskaper i naturen, men inte andra. Behe försöker hitta gränslinjen. När det gäller malaria har evolution gjort våra läkemedel verkningslösa. Evolution har också gjort sjukdomen sickelcellanemi vanligt i malariatäta områden. Det krävs två anlag för att få sickelcellanemi, ett från mamma och ett från pappa. De som bara bär på ett anlag blir inte särskilt sjuka, men de blir motståndskraftiga mot malaria. Sickelcell uppstod genom en enkel destruktiv mutation för tusentals år sedan, men malaria har inte utvecklat något motvapen. För parasiten tog evolution effektivt udden av läkemedel men stod helt verkningslös mot en blodsjukdom, trots tusen gånger så mycket tid. Någonstans däremellan går gränsen för vad evolution kan åstadkomma.

Allt Gott!

Samvetsfrihet

Europarådet har beslutat om samvetsfrihet när det gäller abort. Ingen personal eller vårdinrättning kan tvingas till (eller diskrimineras för vägran) att utföra eller assistera vid abort. Tidningen Dagen skriver att  beslutet kom efter att riksdagsledamot Carina Hägg (S) motionerat om begränsningar i samvetsfriheten. Snopet för Carina men glädjande för alla som känner sig tveksamma att utföra aborter. Nu ska det inte längre hindra någon att  satsa på en karriär som barnmorska eller gynekolog hoppas jag.

Tillägg: Nu har även DN skrivit om detta. Jag som trodde man skulle förtiga de nya direktiven i Sverige.

Allt Gott!

Darwinismens matematiska begränsningar

Utdrag ur The Edge of Evolution av Michael Behe, lekmannamässigt översatt för er bekvämlighet :-)

I tusentals år utkämpade människan ett omedvetet krig mot malaria där enda försvaret var att nöta ut motståndaren genom slumpmässiga mutationer och naturligt urval, det Charles Darwin gjort känt som evolution. De senaste femhundra åren har en radikalt annorlunda faktor förändrat kriget. Genom att använda vår förmåga att resonera har vi upptäckt mycket om vår omvärld som varit dolt för våra förfäder. Särskilt upptäckten av mikroskopiska parasiter har möjliggjort för oss att ta upp kampen mot fienden. I stället för att vänta på lyckosamma mutationer har mediciner upptäckts och utvecklats som kan döda malaria. I början av den nya rationella fasen begränsades kriget till användandet av växter som naturen försåg oss med. Det senaste trekvarts seklet har framsteg i kemi, medicin och grundläggande biologi lett fram till nya mediciner som naturen aldrig tänkt på.

De första strålande resultaten sopade rent vart än de användes. De grymma malariaparasiterna dukade under i oräkneliga biljoner. På det glada 50-talet pratades det mycket om att utrota malaria helt och hållet. Mänskligheten skulle snart leva i en värld fri från sin uråldriga nemesis. Det var lätt att vara optimistisk. Vid samma tid trodde man att andra små gissel som sjukdomsalstrande bakterier, virus och till och med skadeinsekter kunde avvärjas med mediciner och kemikalier. Tidiga segrar på dessa fronter fanns det gott om.

Nuförtiden är stämningen dyster. Mirakelmedicinerna är på tillbakagång eller har misslyckats. I tidningen Science publicerades för några år sedan en artikel med titeln ”Klorokinets begravning”¹ som handlar om den medicin som i årtionden var standardbehandling mot malaria. Borta är talet om seger över malaria, ersatt av en blygsam förhoppning att kanske kunna begränsa sjukdomen. Malaria verkar faktiskt öka i Afrika.² Även om det ännu inte ser ut som när det var som värst så har kriget mot P. falciparum nått ett obehagligt dödläge. Till vårt förtret har den oväntade envisheten hos parasiten bevisat att evolution är kraftfull hos både vänner och fiender. Sickle Eve är inte ensam om att dra nytta av en lyckad mutation. P. falciparum kan också det tricket. Häri ligger  också ett av de bästa bevisen för Darwinismen, såväl som tydliga bevis för dess begränsning.

Darwin och religionen

Darwin var redan som barn intresserad av naturen, så hans far tyckte att läkare kunde bli ett lämpligt yrke, men Darwin avbröt sina medicinstudier eftersom han tyckte det var obehagligt med sjukdomar. På den tiden var det präster som sysslade med biologi, så hans far satte honom att läsa teologi istället. Darwin tog till sig den ortodoxa läran om Gud men ägnade mer tid åt naturvetenskapliga studier. Under sina fem års världsomsegling började han tvivla på sina religiösa övertygelser. Han läste Lyell som menade att jorden var mycket äldre än vad Bibeln beskrev. Mycket av vad han såg på sin resa låg konflikt med vad teologer ansåg om naturen på den tiden. Svårast hade han med (den obibliska) övertygelsen att arterna är oföränderliga. Darwin dokumenterade enorm variation inom arterna under sin resa på Beagle, så han hade ju med egna ögon sett att arter inte är konstanta. När han kom hem tog han intryck av sin familj som inte var troende. Hans storebror Erasmus hade tappat tron medan Darwin var borta. När han senare formulerade idén om naturligt urval så tappade argumentet utifrån design sin kraft. Darwin skriver att man inte längre kan hävda att gångjärnet hos en mussla måste ha konstruerats av en intelligent designer. Fast ibland tvivlade han på sin egen slutledningsförmåga, för om han (vilket han var fullt övertygad om) hade utvecklats från den enklaste livsform, hur kunde han då lita på sin hjärnas slutsatser?

Allt Gott!

Ernst Mayr, One Long Argument
Charles Darwin, Life and Letters

Kraftig ökning av influensafall

Efter två veckors semester möts jag av ett pressmedelande från förra veckan att influensafallen ökar i Kalmar län, och att en pojke vårdas på intensiven. Trots att jag som ni vet förväntat mig detta tycker jag ändå att det är otäckt. Även om en vanlig säsongsinfluensa ger många dödsfall så orsakar den nya influensan fler förlorade år. Skönt att jag är vaccinerad. Hade lite ont i axeln efter sprutan men hade ingen feberkänsla eller huvudvärk till skillnad från många av mina kollegor. Kan bara uppmuntra alla att låta vaccinera sig så fort man får chansen.

Allt Gott!

Omskärelse av pojkar

Socialstyrelsen har uppmanat landstingen att från 1:a oktober erbjuda icke-medicinsk omskärelse av pojkar. Det är följden av ett riksdagsbeslut att den här typen av omskärelse är förenlig med barnkonventionen. Många läkare motsätter sig detta av etiska skäl. Jag tycker det är en svår fråga. Det rimligaste vore väl att omskärelse sker till självkostnadspris i privat regi, med motiveringen att ingreppet är:

• icke medicinskt motiverat
• förenat med små men inte helt negligerbara risker
• minska ingrepp som görs utanför den proffesionella vården med låg kompetens och i strid mot gällande lag.
• inbegriper en individ som själv inte kan uttrycka sin vilja.
• samhället strävar efter att ingreppet minskar, helst försvinner.

Punkterna är något modifierade från Barnmedicinska Etiska Rådet i  Sydöstra Sjukvårdsregionen. Om man jämför omskärelse med abort som också passar in på ovanstående punkter inser man dock att Socialstyrelsen är mycket konsekventa. Förutom att landstingen får ta ut en avgift för omskärelse.
Eftersom ingreppet är tillåtet enligt lag har finns inga invändningar om enskilda läkare vill utföra ingreppet utanför sin verksamhet i offentlig sektor. Men varför är landstinget ålagda att göra det?

Allt Gott!

Första dödsfallet i Sverige

En ung man i 30-årsåldern har avlidit i sitt hem i vad man misstänker kan vara svininfluensa. Man har tagit prov och väntar svar imorgon. Eftersom han hade feber och förkylningssymptom ligger det nära till hands att misstänka svininfluensa. Andra tänkbara orsaker är hjärtsjukdom eller blodförgiftning. Vaccineringen väntas komma igång i början av september. Med tanke på att vi har runt tusen konfirmerade fall av svininfluensa så är det oroväckande många som är svårt sjuka. Därför ser jag det som en självklarhet att låta vaccinera mig så snart jag får chansen, och hoppas att alla som läser detta gör likadant. Om inte för sin egen skull så av solidaritet med känsligare individer. Ju fler som vaccinerar sig desto mindre risk för omfattande smittspridning. Jag tror annars risken är överhängande att hundratals svenskar avlider i svininfluensan i höst. Låt oss hoppas och be för att det inte blir så.

Allt gott!

Ung gravid kvinna i ecmo

Ännu en ung svensk har utslagen lungfunktion till följd av svininfluensa. Den här gången är det en gravid kvinna under 30 år. Gravida är särskilt känsliga av två anledningar. Dels är deras immunförsvar nedreglerat för att inte stöta bort fostret, och dels tar fostret plats och minskar utrymmet för lungorna. Det innebär att lungblåsorna lättare kollapsar. Karolinska har utökat antalet ecmoplatser och planerar att utöka ytterligare när smittspridningen tar fart. Brasilien är det land som haft flest dödsfall i svininfluensan, kring femhundra har jag för mig. Det skulle motsvara ungefär 30 dödsfall i sverige. Hoppas man kan uppbåda många ecmo-platser.

Allt Gott!

Utanför vår kontroll

De flesta som insjuknar i svininfluensan får inte värre symptom än vid en vanlig säsongsinfluensa, och inte heller äldre eller nedsatta individer verkar ha mer att frukta än de har av säsongsinfluensan. Vad som är anmärkningsvärt är att unga friska individer kan bli dödligt sjuka, så sjuka att lungfunktionen helt slås ut. Vad beror denna märkliga fördelning på? Svaret tycks ligga i immunförsvaret. Det cellmedierade (till skillnad från antikropp) försvaret har visat sig inducera och uppreglera tidig inflammation och cellsönderfall. Det verkar som att detta kan slå över så att lungvävnaden tar stryk. Det skulle förklara varför det var förhållandevis många unga människor som dog i spanska sjukan. Man kan spekulera över om det finns en genetisk predisponering för den här typen av reaktion. I så fall blir statistik från andra länder mindre tillförlitlig. Nu måste jag understryka att jag inte skriver detta för att skrämma upp någon, allt tyder på att dödligheten kommer bli högst någon promille. Poängen är att det ligger utanför vår kontroll, och det ger anledning att fundera över vart man ska vända sig när vetenskapen inte har några svar.

Allt Gott!

4 unga med utslagen lungfunktion

Redan nu innan smittspridningen kommit igång på allvar ligger fyra unga svenskar med utslagen lungfunktion. För att överleva medan lungorna läker vårdas de i ecmo, en maskin som syresätter blodet utanför kroppen. De ligger nedsövda helt stilla utan att andas, men med maskinens hjälp mår kroppen bra. Även om man inte kan göra statistik på fyra individer är det ändå illavarslande många som samtidigt behöver den här typen av avancerad intensivvård. Vad händer om 50 unga svenskar behöver ecmo samtidigt i höst?

Medicinare har litet intresse för evolutionsteorin

Läkare diskuterar sällan Darwins evolutionsteori, vare sig i utbildning, sjukvård eller forskning. Det konstateras av professor Johan Frostegård i en intervju i Läkartidningens kultursidor. Han tror det beror på att Darwins lära historiskt tagits som förevändning för allt från rasteorier och massmord till tvångssteriliseringar och dödshjälp. Han menar att evolutionära mekanismer illustreras av cancer, där genetiskt muterade cancerceller reproducerar sig på andra cellers bekostnad. Han undrar om människans hjärna är ett hastverk som framkallat ökad känslighet för cancer, och spekulerar att människan kanske blir mindre och mindre intelligent.

Omskärelse och provrörsbefruktning kostar medan abort är gratis

Sveriges komuner och landsting rekommenderar att omskärelse av gossebarn skall erbjudas ifall föräldrar så önskar, detta sedan riksdagen beslutat att manlig omskärelse inte strider mot barnkonventionen samt att det tillgodoser religionsfriheten. Men ingreppet anses inte vara hälso och sjukvård i lagens mening, och därför får landstingen fastställa en taxa som inte omfattas av högkostnadsskyddet. Ickemedicinska ingrepp får alltså ske till självkostnadspris, och det är ju en princip vi känner igen från skönhetsoperationer och fertilitetsbehandling. Två, tre IVF-försök bjuder landstingen på, men sedan får paret betala. Märkligt nog gäller denna princip inte aborter, utan då står skattebetalarna för så många kirurgiska ingrepp en kvinna hinner med under sin fertila period om så skulle vara. Är abort mer hälso och sjukvård än omskärelse, IVF och skönhetsoperationer?

Allt Gott!

Dagens Darwin

I senaste nummret av läkartidningen hyllas Darwin på kultursidorna. Det brukar vara på kultursidorna han omnämns av den enkla anledningen att hans teori saknar relevans i medicinsk forskning. Idag alltså, för den största genklangen i läkarvetenskapen hade darwinismen på 1800-talet och första hälften av 1900-talet i form av skallmätningar och tvångssteriliseringar. Sverige hade en framträdande roll inom eugeniken med sitt statliga institut för rasbiologi som uppskattades av nazisterna under andra världskriget. Det är förståligt om än inte försvarligt att denna skamfläck i den svenska läkarvetenskapen inte omnämns i läkartidningens artikel med titeln "Det tog tid för Darwins idé att att få genklang i medicinen". Det skulle vara ärligare att skriva att det tog tid för Darwins idé att klinga av i medicinen. Survival of the fittest hör knappast hemma i sjukvården där vi ägnar oss åt svaga och sjuka individer, där alla fård vård på lika villkor och där vi räddar människor till livet utan att fundera över om de kommer att bli produktiva eller inte. Numera är vi förstås överrens om att Darwins idé inte skall tillämpas på det sättet, men det tog alltför lång tid att nå denna consensus, och innan dess hann det få tragiska konsekvenser. Torgerson syftar uppenbarligen på någon annan genklang i medicinen, men misslyckas fullständigt med att peka på några medicinska landvinningar. Han tar förstås upp exemplet att sickelcellanemi kan skydda mot malaria, men denna förståelse av selektionskraften har inte resulterat i någon behandling. Exemplet är således knappast en medicinsk framgång och faktiskt inte heller någon evolutionär framgång eftersom motståndskraften mot malaria är en dyrköpt sjukdomsvinst för den som har sickelcellsanemi. Torgerson resonerar vidare att mässlingen är ett bra exempel men ger inte en evolutionistisk utan en epidemiologisk förklaring. Sedan följer en rad svepande spekulationer i andra medicinska fält där det knappast publiceras några artiklar med darwins idé som ledstång. Nej, läkarvetenskapen är inte betjänt av evolutionsbiologiska spekulationer.

Allt gott!

flickaborter

I Sverige är det tillåtet att avbryta en flickgraviditet om en pojke är mer önskvärd. Det slår nu Socialstyrelsen fast. Dessutom har vårdpersonal skyldighet att uppge barnets kön om det är känt. Det spelar ingen roll om du tycker att kvinnor och män skall ges samma möjligheter, ifall du råkar se barnets kön vid en ultraljudsundersökning eller en fostervattenanalys så måste du ge den information som gör att fostret förskjuts. Jag pratade med en förlossningsläkare om detta för flera månader sedan, och hon var övertygad om att det inte sker i Sverige, men Socialstyrelsens uttalande sker på förekommen anledning. Visst kommer vi aldrig se 32 miljoner förlorade flickor i Svensk statistik så som det är i Kina, men bara att det officiellt förekommer talar sitt tydliga språk. Och nu måste vårdpersonal enligt lagen informera, vilket kan kännas som angiveri med dödliga konsekvenser.

Level 5

Mina farhågor hade redan besannats när jag skrev förra inlägget, WHO tillkännagav igår att vi har en pandemi. Det känns märkligt, här står vi inför ett hot som kan orsaka fler dödsfall än alla krig och ändå verkar folk ta det med ro. Kanske för att det känns overkligt eller osannolikt. Men Spanska sjukan var verklig, och vi står knappast bättre rustade att skydda oss idag än vi gjorde då. Visst, vi har Tamiflu, men frågan är om vi har tillräckligt med vårdpersonal för att administrera läkemedlet. Man måste ju räkna med att även vårdpersonal insjuknar. Nåja, det är inte meningen att skrämma upp folk, det blir ju inte bättre ifall panik utbryter, och det finns fortfarande gott hopp om att sjukan ska dra förbi som en mild influensa. Men det ger anledning att reflektera över var vi har vår trygghet och vart vi sätter vårt hopp.

Allt Gott!

Svininfluensan kan bli pandemisk

WHO har nu klassat den mexikanska H1N1-stammen till fas 4 vilket innebär hot för pandemi. Den kan alltså komma att spridas över stora delar av världen och drabba stora delar av befolkningen i varje land. Senast detta hände var 1968 då Hong-Kong-febern dödade en miljon människor. Mexico har så här lång 149 dödsfall vilket är en stor del av antalet sjuka, kanske 1 på 15. Att sjukdomen visat lugnare förlopp utanför Mexico skulle kunna bero på att viruset mattas av medan det sprids, men det är för tidigt att säga, och min känsla är att folk invaggas i falsk säkerhet. USA har just tillkännagivit sitt första dödsfall, ett 23-månaders barn i Texas. Medianåldern på de sjuka sägs vara 16 år till skillnad från vanlig influensa då främst äldre sjuka individer drabbas. Spanska sjukan som skördade mellan 25 och 50 miljoner människorliv 1918-1919 drabbade främst unga friska individer. Det här är något vi inte har kontroll över. Det är en ovan sits för den moderna människan som har mycket av sin existensiella trygghet i känslan av att kunna kontrollera tillvaron. Jag ser ofta hur det existensiella lidandet överstiger det fysiska hos svårt sjuka, och det gör ont att se. Hoppas verkligen att WHO snart finner anledning att klassa ner H1N1. Det är något att be för.